Quando alguém liga 112, não está a pedir uma ambulância ou uma tripulação em particular, pede sim que o sistema se organize e lhe resolva o seu problema. É a partir desta ideia simples, mas profundamente exigente, que temos de olhar para a reorganização da emergência extra-hospitalar em Portugal.
Quando falamos de sistemas de emergência e organização, independentemente da opinião ou a experiência individual de cada um, é fundamental que se possa olhar para uma base internacional sólida e reconhecida, que nos transmite ideias muito claras. Importantes organismos internacionais têm vindo a consolidar um padrão comum e dizem-nos que um sistema de emergência moderno é uma rede integrada de resposta, com direção, coordenação, protocolos, formação, transporte, registo e referenciação hospitalar – tudo articulado como parte do mesmo processo. A emergência não deve ser tratada como um evento, mas sim como um sistema, que só funciona com todos os elos bem definidos, integrados e sincronizados.
“O padrão de referência internacional está dado e quem não considerar todo o arco — da chamada à alta hospitalar — está a trabalhar com meias soluções.”
Portugal, no mapa mundial, é um caso de modelo híbrido, pois apresenta elementos do modelo anglo-americano, centrado em paramédicos no local e transporte rápido para o hospital (onde está concentrada a capacidade médica), e do modelo franco-germânico, em que equipas médicas se deslocam ao local com capacidade diferenciada de intervenção. No terreno convivem equipas SBV, SIV, VMER, HEM, operadas por diferentes agentes como INEM, Bombeiros e Cruz Vermelha. Na teoria isto poderia ser uma força gigantesca com meios diversificados, grande capilaridade, mas a realidade mostra que este modelo misto muitas vezes se traduz em fragmentação, redundâncias e zonas de sombra.
Em centros urbanos, assistimos à sobreposição de meios a responder ao mesmo tipo de ocorrência, enquanto que em muitos territórios rurais, um único agente segura praticamente toda a resposta, com grande esforço e inevitáveis lacunas de equidade (Bombeiros). Apesar de muitos agentes há divergências a nível de formação e protocolos, como no caso dos técnicos, que do ponto de vista de integração leva a que as peças nem sempre encaixem num processo linear, bem dirigido, com visão comum.
A fragmentação começa também logo na porta de entrada, na chamada, com o atendimento em várias centrais distintas: 112 atendido pela PSP, CODU do INEM no que diz respeito a Emergência Médica e comandos de proteção civil a gerir outras tipologias de ocorrência. Num país tão pequeno, que rema contra as recomendações e a evidência, esta dispersão é um luxo perigoso que afeta de forma impactante tempos de resposta, uso de recursos e continuidade de cuidados. Um sistema integrado serve precisamente para corrigir estes desequilíbrios e dar ao país uma resposta mais justa e eficaz.
Quando analisamos a literatura, percebemos que os países com melhores resultados em trauma, síndrome coronário agudo (SCA) ou paragem cardiorrespiratória (PCR) não são os que têm mais profissionais na rua, mas os que têm um desenho coerente, organizado, com direção clara, protocolos partilhados e uma boa integração entre todos os intervenientes, do extra ao intra-hospitalar, independentemente de terem médico, enfermeiro ou paramédico no veículo.
São vários os países que servem como exemplos de integração eficiente, que mesmo com filosofias diferentes, apresentam resultados muito positivos. Por exemplo a França com o SAMU a ter uma articulação permanente com os Bombeiros. O Reino Unido, com os integrated care systems, ligam ambulâncias, hospitais e cuidados primários numa única rede, com decisões conjuntas e partilha de informação.
A Dinamarca é um dos melhores exemplos digitais, pois todo o país utiliza um registo clínico único, permitindo que a informação do pré-hospitalar chegue ao hospital em tempo real, o que melhora a continuidade de cuidados. No Canadá, há uma distribuição clara das funções (ex. quem regula não é quem forma; quem forma não é quem opera e quem opera não é quem audita). Isto cria transparência, eficiência e equilíbrio no sistema.
Para que o sistema em Portugal possa ser reorganizado e tornar-se mais diferenciado, eficaz e eficiente, precisamos de uma direção clínica partilhada, formação harmonizada, sistemas de informação comuns, uma arquitetura operacional coerente e uma verdadeira valorização dos parceiros que já existem. Isso começa, em primeiro lugar, por uma liderança clara. É importante a criação de um Conselho Nacional de Emergência Integrado, onde INEM, Bombeiros, CVP, Ordem dos Médicos, Ordem dos Enfermeiros, autoridades e hospitais se sentam à mesma mesa, de forma regular e vinculativa, para definir protocolos nacionais únicos, indicadores nacionais, metas anuais de integração e um rastreio sistemático de redundâncias e falhas.
“Quando todos decidem juntos, ninguém fica fora e o sistema funciona melhor.”
Depois, é impossível falar de integração sem falar de formação, que é o idioma comum de um sistema. Se cada agente fala uma “língua clínica” diferente, a articulação falha precisamente no minuto em que a vítima mais precisa de nós. Portugal precisa de um Currículo Nacional de Emergência Extra-Hospitalar, com módulos comuns para técnicos, enfermeiros e médicos com níveis de diferenciação bem definidos, certificação e recertificação periódicas seguindo padrões das melhores guidelines internacionais e treinos e simulações conjuntas obrigatórias. Não se trata de discutir hierarquias mas sim de promover que todos falem a mesma linguagem clínica, com base na melhor evidência disponível e em critérios de segurança partilhados.
E se há setor onde Portugal tem de dar um salto disruptivo é no que diz respeito a dados e sistemas partilhados, pois é este o maior diferencial entre sistemas modernos eficazes e sistemas que estagnaram. A implementação de sistemas integrados com registo clínico unificado, que permitam a transferência eletrónica dos dados do extra-hospitalar para o intra-hospitalar em tempo real é uma exigência para que se diminua duplicação de meios, falhas de segurança, diagnósticos redundantes e perda de informação clínica essencial, melhorando a continuidade de cuidados.
A isto junta-se a necessidade de centrais de emergência únicas integradas, com interligação rápida entre diferentes setores, como 112, CODU, comandos e hospitais, e para aprender continuamente com os dados, necessitamos de uma dashboard nacional com tempos de resposta, outcomes e indicadores que ajudem a decidir onde reforçar meios, identificar redundâncias, falhas e oportunidades de melhoria.
“Um sistema que não mede, não sabe – e um sistema que não sabe, não melhora.”
Em paralelo, é fundamental clarificar a arquitetura operacional, pois um sistema moderno não pode viver na ambiguidade. A identidade cria-se por princípios estruturantes, adaptados à geografia, densidade populacional e recursos existentes. Há efetivas divergências entre regiões e é nesta matéria que críticos pegam para criar uma guerra desinformada corporativa que não é aceitável.
Assim, é necessário definir, numa doutrina nacional, quem faz o quê, em que situações, com que competências e com que critérios de ativação, com regras nacionais, critérios uniformes e orientações iguais para todo o território, para vitímas de emergência médica, trauma, PCR e cenários multi-vitimas. A variável que mais importa para bons resultados não é quem vai dentro da ambulância, mas sim a capacidade de articulação e orientação do sistema.
Reduzir variabilidade, aumentar segurança clínica e garantir que o cidadão recebe a melhor resposta possível, independentemente do código postal onde vive, deve ser o eixo central desta doutrina. Isto não limita ninguém e pelo contrário, protege profissionais e cidadãos ao tornar as regras claras e o sistema mais previsível.
Por último, mas não menos importante, está a forma como distribuímos funções e valorizamos parceiros. Ao longo da sua história, o INEM acumulou funções muito diferentes: regula, coordena, aciona, orienta clinicamente, forma, audita, certifica, define normas, opera meios próprios e gere comunicações. Esta acumulação faz de Portugal uma exceção internacional e constitui um esforço enorme para qualquer instituição. Os sistemas mais robustos do mundo são os que são desenhados como sistemas e não como instituições isoladas. Quem regula não é quem forma, quem forma não é quem opera, quem opera não é quem audita. Esta distinção aumenta a transparência e permite que cada entidade se concentre no seu núcleo essencial.
É também aqui que entra um recurso absolutamente singular que Portugal possui que são os Corpos de Bombeiros que tem uma rede que cobre todo o território, profundamente enraizada nas comunidades, muitas vezes a ser o primeiro rosto do Estado em situações de crise. E este é o momento para os Bombeiros Portugueses dizerem também o que querem para o futuro e se querem realmente ser o principal parceiro de um novo SIEM, ou se ficam à sombra do sistema antigo desatualizado.
Dentro destes corpos de bombeiros existem cerca de 700 Enfermeiros-Bombeiros, que ainda não têm enquadramento legal para serem plenamente integrados na resposta diferenciada que o país poderia oferecer. Conhecendo a literatura e a realidade Portuguesa, considero que o modelo SIV é o mais completo para garantir resposta diferenciada em proximidade. É por isso que defendo, com convicção, o alargamento do modelo SIV aos Corpos de Bombeiros, num modelo profissional 24h/365 dias, com equipas binómio Enfermeiro-Bombeiro + TAS-Bombeiro, formação harmonizada e supervisão clínica e coordenação clara do INEM. Nada disto pretende substituir mas sim complementar de forma inteligente e justa, reforçando a equidade territorial e a qualidade da resposta.
Creio ser óbvio para todos de que o sistema de emergência tem de ser reorganizado e pode e deve contar com os enfermeiros e enfermeiros-bombeiros, porque o enfermeiro tem um papel absolutamente estabilizador dentro de qualquer sistema de emergência moderna.
Para além das competências técnico-científicas conhecidas a estes profissionais, o Enfermeiro é alguém com excelente capacidade de gestão e coordenação em cenários de emergência, com uma forte capacidade de comunicação avançada entre unidades, profissionais, equipas, doente e família . Importante também a visão sistémica e humana ao conseguir visualizar o episódio clínico, mas também o contexto, o percurso, a vulnerabilidade e a continuidade de cuidados.
Tudo isto ganha sentido quando regressamos ao momento inicial em que alguém, algures em Portugal, decide pegar no telefone e marcar 112.
No meio do ruído corporativo e das discussões institucionais, há uma pergunta que está sempre em silêncio, presente nas nossas vítimas : “Vocês conseguem trabalhar juntos por mim?” .
É esta pergunta simples e profundamente humana que deve guiar a reorganização da emergência extra-hospitalar em Portugal, onde o futuro não será feito pela soma de instituições, mas pela soma de pessoas que escolhem cooperar.
Quando bombeiros, enfermeiros, técnicos, médicos, polícias, instituições e decisores estiverem alinhados pela mesma visão, pela mesma linguagem e pela mesma missão, teremos construído um sistema que honra o país que somos e o país que queremos ser, com um sistema onde ninguém fica para trás, onde cada profissional conta e onde a integração deixa de ser um conceito para se tornar um compromisso diário com a vida.
Enf. André Teodósio
Presidente da Direção
Associação Portuguesa de Enfermeiros Bombeiros
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